辽宁热线-财经-推行医生公务员化？

　　一句“中国医疗体制改革是不成功的”将中国的医疗体制改革推到了政府改革的前沿。“看病难，看病贵”早已是老百姓感同身受的实际问题。对此，虽然卫生部部长高强说过“解决‘看病难，看病贵’尚无灵丹妙药”，但在今年的两会期间，“医生公务员化”还是被不少人提出，认为是解决“看病难，看病贵”难题，破解医药商业贿赂环节，缓解医药费用增长的重要措施。

　　虽然，作为一项看好的举措，“医生公务员化”得到不少人的认同，但在国家医疗体制改革的整体方案尚未明确之际，这项措施虽然在部分地方得以试点，却没有进行大面积推广。对于这项措施，是否符合国家医疗体制改革的精神？如何实行？实行后对现有的医疗体制、医生的收入有什么影响？都是我们所关注的问题。为此，本刊特邀上海交通大学公共卫生学院教授、博士生导师鲍勇，北京大学第三医院副院长金昌晓，北京垂杨柳医院社会医学部主任杨国利等专家各抒见解。

　　公务员制还是公共品制？

　　《中国医疗前沿》：您是否赞成医生公务员制？为什么？

　　鲍勇：不应该说是医生公务员制，毕竟医生不是公务员，国际上也没有说医生是公务员的。我认为比较合适的说法应该是医生的待遇比照公务员，相似于公务员待遇。

　　金昌晓：实行医生公务员制的可能性比较小。国家有一个《公务员法》，对公务员有明确的界定。医生不在公务员的定义范畴。我认为，医生应该是一个相对自由的职业。现在关注的是，随着国家卫生制度的改革，以后医生是否可以三分之二的时间在医院，三分之一的时间自己去开业或者去会诊，发挥他的作用。如果待遇类比公务员的话，不利于发挥医生的积极性和能动性。因此，我不太认同医生待遇类比公务员。

　　国家人事部刚出台了政策，公务员是管理岗位，分十级，而医生是事业单位的专业技术岗位，分五级。如果实行医生公务员制，这就和这个分级、职称不符。

　　管理岗位就是管理岗位，技术岗位就是技术岗位。管理岗位的位置的数量是相对固定的，而技术岗位则根据你的能力来定，能力到了，技术水平到了，就可以上到那个位置，不受编制限制。不像管理岗位，上边有人，你就升不上去。对于医生而言，应该给他一个上升的空间，让他通过业务的学习，他能够往上升台阶，能够发展。如果堵住上升的空间，医生就不会主动去发展业务了。从这点来说，医生和公务员的发展模式不一样。

　　杨国利：医生公务员制是一个很好的医改思路，但提法有待商榷。目前许多的医疗问题，医疗卫生行业的深层次问题，都与医疗卫生技术人员收入状况和来源密切相关。如何解决医疗卫生技术人员的经济收入和来源问题，以及如何定位医疗卫生技术人员的经济地位问题，是急待解决的问题，也是关系到医疗改革成功与否，以及医疗改革快慢的关键问题，甚至是决定医疗改革能否达到预期目的和成败的核心问题。以医疗卫生技术人员为切入点进行医疗体制改革，找准了方向，而其成败则在于具体的操作。

　　目前医疗卫生技术人员的经济收入、经济地位定位是和其所诊疗患者的量和质密切相关的。这样的制度安排，本质上讲就是一种趁火打劫式的。这样的制度设计造成医生和医疗卫生行业的从业人员陷于道德和理性冲突中难以自拔的尴尬与两难处境。医生要道德就不可以趁火打劫，就不应从患者身上获取经济利益；要理性、要生存、要追求自身的经济地位就必须要从患者身上赢取经济利益，只能趁火打劫。因为制度性缺陷造成医生和医疗行业的这种两难境地，已经严重扭曲和威胁社会和谐与稳定，必须要进行改革。

　　医生公务员制是改革现有医疗制度，重新解决医生以及医疗卫生技术人员经济定位问题的良好思路，使医疗卫生技术人员的经济地位与其所诊疗患者的量和质相分离，改变“趁火打劫”的制度安排，方向正确。但是这种思路应该使用公务员制好呢，还是使用其它名称更合理？值得商榷。“名不正，则言不顺；言不顺，则事不成”。我们认为使用“公共品医生”这个名称进行医疗制度改革、重建医疗制度更合理，更有利于配套制度的设计和制定。

　　提高医生待遇是核心

　　《中国医疗前沿》：怎样看待现在医生的收入？

　　鲍勇：坦率地说，现在我们医生的待遇是比较低的。为什么会出现回扣的现象呢？除了一些制度方面的问题，我认为医生待遇低是一个主要原因。比照国外的医生，他们在社会上属于高收入人群，国内医生没法比。我在杭州开会，问了当地的同志，他们一般的大夫一年收入只有2—3万元，相比同等学历其他行业人员一年5—6万元的收入，医生收入是很低的。另外一方面，我们是社会主义国家，医疗卫生行业必须政府指导，既然是政府指导，就需要考虑怎样保障医务人员的收入。因此，就应该比照公务员的收入来为医务人员提供薪金，享受类比的待遇，而且应该比其他事业单位还要更近似于公务员待遇。

　　金昌晓：国内医院的收入中大概只有20%左右用于人力资本，这是卫生部的一个总体指导意见规定的。国外，比如加拿大，在日常的预算中，70%用于人力资本，只有30%用于购买药品和医疗器械等。如果是医院基建或其他大项目，可能有另外的预算。而国内医院的建设资金来源很复杂，因此，我认为需要分清楚，哪些地方是让医院自己投入，收取费用，哪些地方是国家来投入。这些需要国家来界定清楚，将相关帐务做清楚，对于医院的院务公开也有好处。

　　搞清楚国家投了哪些钱，要医院做什么事情；在运行中，哪些钱需要继续投，应该算在国家头上，哪些是医院创造的利润。在国家做出很清楚的界定的情况下，医生是否按公务员标准对待就不重要了，医生自然会根据他的利益去发挥他的作用。

　　一个医生可能常规看多少个病人，做多少台手术，那么是否有一个制度让医生能多看几个病人，多做几台手术呢？比如一个医生的工资两千，可以一个月看一百个病人，二十台手术，如果他一个月看了一百二十个病人，做了二十五台手术，他做得越多，其实创造的价值越多，也是为解决“看病难、看病贵”的问题做了贡献。对医生多做的这些贡献，应该有绩效考核，并且考核的结果应该让医生看得见。

　　至于住院医生的收入，我们医院前三年的住院医生是属于培养阶段，工资和补贴和国家一样，奖金分三个等级。考虑他们在这个阶段是个学习的过程，因此没有和绩效挂钩。但通过适当提高值班费用，让住院医生能够有多些收入。

　　在医生收入的规定方面，可以通过定级，比如初、中、高级职称，确定医生的基本工资。而后是岗位工资，比如内、外科，风险不同，岗位工资就不同。第三是绩效工资，现在国家反对绩效工资和收入挂钩，我们今后主要是和工作量进行挂钩。通过这三个方面的收入组成医生整体的收入。

　　《中国医疗前沿》：如果实行医生公务员制，钱从哪来？

　　鲍勇：肯定是由国家支出。我们现在正在做卫生部的一个课题，就是进行这方面的费用的测算，看看我们国家650余万医务人员，需要支出多少费用。虽然资金不是由卫生部出，但卫生部必须要拿出相应的数据，说明为什么需要这么多的资金。我们目前在做上海、河南、甘肃三地的调查，根据三地的数据进行估算，这个结果需要再过几个月才能出来。

　　金昌晓：医疗卫生具有很高的公益性和福利性，国家要投入是合理的。我觉得国家应该更多地投入。只有国家的钱才能体现公平性，让医疗急需的能花到这笔钱。因此，对于这一点，国家应该有一个全局的考虑，到底投多少钱才能保证人民的健康。

　　杨国利：如果以公务员的名称进行医疗制度改革，医生实行公务员制，改革资金只能从政府财政来。因为公务员是政府的，所以政府人员的经济待遇必需要政府负担。

　　如果以公共品的名称推进医疗制度改革，医生实行公共品制，其改革的资金应由全社会负担。因为公共品不仅仅属于政府，更属于全社会。政府、各种社会组织、全体社会成员都可以成为维护公共品医生经济地位的资金来源方。

　　此外，据推测，目前医疗过程中的过度医疗行为比较普遍和严重。有的数据认为过度医疗可能高达60％。如果实行医生“公共品制”，或“公务员制”改革之后，过度医疗就有可能被消除，由此节省的医疗卫生费用将相当巨大。这被节省的“过度医疗”费用可以转化为用于支付维护公共品医生经济地位的重要经济来源，如此将可以成为支撑医生公务员制或者公共品制的坚实经济基础，也是这种改革得以持续下去的经济保证。

　　大锅饭与竞争机制的悖论

　　《中国医疗前沿》：如果实行医生公务员制，会不会出现一些问题？比如大锅饭现象？

　　鲍勇：确实有一点大锅饭的倾向，这不排除，但是可以避免的。我们可以通过设定一些标准和制度来进行约束、制约和完善。比如，实行按岗位定工资；今后的工资待遇应该分为四部分，由基本工资，奖金，绩效工资，补助组成。其中，绩效工资可以拉开收入差距。因此，这有些像大锅饭，但实质上不是的。

　　杨国利：医生实行公务员制，或者说是“公共品制”，这是对现行医疗制度进行改革的突破口。但还需要有一系列的制度变革相配套，否则改革将很难达到预期目的。

　　实行医生公务员制或公共品制的最大问题是可能带来的官僚属性、低效率。对于这个问题，我们认为应该建立相应的医疗制度作支撑，这个制度我们称之为微创医疗制度。

　　微创医疗制度是一种基于微创医学理念、具有一体化特征的竞争性制度构想。微创医疗制度将打破现有医疗制度的割据、垄断和巨创的现状，建立一个一体化竞争和微创的医疗卫生体系。在这种制度之下，预防保健、医疗和康复将一体化，医疗卫生技术人员将一体化，医疗卫生资源将区域一体化。在一体化构思之下的医疗制度，将为医疗卫生的参与者提供和保证充分的竞争机会，通过竞争提高医疗效率和医疗质量。

　　在微创医疗制度之下，医院的盈利模式和定位将发生变化，医疗卫生技术人员的行为模式将发生改变，而目前争论不休的诸如收支两条线问题、医药分家问题都将不成为问题。

　　由于微创医疗制度是一种以微创为导向和竞争目标的、具有充分竞争性的制度设计，因此对医疗卫生技术人员公务员制或公共品制之后的官僚化倾向，可能造成的低效率医疗的忧虑是不必要的。因为竞争即效率，通过竞争提高效率是保证医生公务员制或公共品制的医疗改革不至于陷入官僚化泥潭和“大锅饭”的低效率状态。

　　金昌晓：从医院的角度来说，我们一直在追求效率，追求公平。社会发展过程中，我们希望能解决很多问题，但其实我们在一直追求的东西，却都达不到，一直认为有问题的东西，也都解决不了，因为情况太错综复杂。很多时候，我们尽管知道有问题，但目前也不可能找出更好的办法。

　　比如与此密切相关的，以药养医的问题，我们到现在都没有界定清楚。为什么药品在医院要加成，为什么加15%？其实，医院药品的进、存、开，都是需要成本，因此，可以说药价虚高的问题，责任不是在医院。以药养医现象怎么来的？我们医生的人力成本在哪里能得到体现？这是我们要思考的。（本刊记者张智慧对本文亦有贡献）